Meme Kanserinde PET-CT

Meme Kanserinde PET-CT

 

Prof. Dr. Akın Yıldız

 

Pozitron Emisyon Tomografi (PET) hücresel düzeydeki metabolik farklılıkları görüntüleme olanağı sağlayan non-invaziv bir tanı yöntemidir. Tümör glikoz metabolizmasının göstergesi olan F18- florodeoksiglikoz (F18-FDG) en yaygın kullanılan radyofarmasötiktir. PET sistemine Bilgisayarlı Tomografi (BT) eklenmesi ile oluşturulan hibrid görüntüleme teknolojisi (PET/BT) ile metabolik bulgular yanında eş zamanlı morfolojik değişiklikler de değerlendirilebilmiş, yöntemin doğruluğu önemli oranda arttırılmıştır. Ayrıca PET yöntemi yarı kantitatif bir değerlendirme olan özgül tutulum değeri (spesifik uptake value, SUV) hesaplanmasına olanak tanımaktadır. F18-FDG enfeksiyon ve granulomatöz hastalıklarda da pozitif bulgu verebilmekte, biyodağılım ve fonksiyonel aktiviteye bağlı olarak bazı doku ve organlarda tutulum gösterebilmektedir.

PET/CT onkolojik amaçlı tanı, evreleme, yeniden evreleme, tedavi yanıtının değerlendirilmesi amacıyla kullanılmaktadır. PET 30 yılı aşkın bir süreden beri klinik olarak uygulanan bir yöntem olmakla birlikte, meme kanserinde PET uygulamaları 1989 yılında başlamıştır. Meme kanserinde genel olarak PET/CT % 68-100 duyarlılığa ve %83-100 özgüllüğe sahiptir.  PET/CT görüntüleri doku yoğunluğundan, tedavi sonrası değişikliklerden ve meme protezlerinden etkilenmemektedir. Ancak tümör boyut ve histopatolojik derecesi  PET/CT’in başlıca sınırlılıklarını oluşturmaktadır. 

 

Tanı

 

Yöntemin uzaysal çözünürlüğü nedeniyle lezyon boyutu ile duyarlılık değişmekte, 1 cm altı lezyonlarda % 25, daha büyük lezyonlarda % 84 olarak bildirilmektedir. Bu nedenle tarama amacıyla ve erken evre meme kanserinde kullanılması önerilmemektedir. Ayrıca tümör histopatolojisine göre de FDG tutulumu değişebilmektedir. Lobuler karsinomlarda invaziv duktal karsinomlara göre daha düşük duyarlılık ve ortalama SUV (5.6’ye karşın 3.8) değerleri saptanmaktadır. Tubuler karsinomlar, duktal karsinoma insitu da duyarlılık düşüktür. Benign lezyonlarda ve inflamasyonda da pozitif bulgu saptanabilmekte, fibroadenomların % 10’unda patolojik FDG tutulumu görülebilmektedir. Yoğun meme dokusunda da yağlı meme dokusuna göre artmış tutulum görülmekle birlikte patolojik düzeyde değildir. Özellikle meme koruyucu cerrahide önemli olan multifokal veya multisentrik lezyonların saptanmasında kombine mamografi ve ultrasonografiye (% 32) göre  PET/CT ile daha yüksek duyarlılık (% 63) saptanmıştır. Histopatolojik tip, (duktal karsinomda lobuler karsinoma göre), diffüz büyüme (nodülere göre), vasküler yoğunluk, hücresel proliferasyon FDG tutulumunu arttırmaktadır. Ancak östrojen ve progesteron reseptör düzeyi FDG tutulumunu etkilememektedir. Evreleme amacıyla ileri evre meme kanserinde PET/CT’in yararlı olabileceği bildirilmekte, % 9 olguda evre yükselmektedir.

 

Lokal Evreleme

 

Meme kanserinde aksiller lenf nodu tutulumu en önemli prognostik belirleyicilerden biridir. Bu alanı değerlendirmede güvenilir bir görüntüleme yöntemi olmaması nedeniyle sentinel lenf nodu saptama ve operasyon sırasında cerrahi planlama yoluna gidilmektedir. Morfolojik görüntüleme yöntemlerinde boyut sınırı (1 cm) patolojik değerlendirme ölçütü olarak kabul edilmekte ve yeterli duyarlılıkta lenf nodu metastazları saptanamamaktadır. PET/CT 1 cm altı lezyonları da saptayabilmekle birlikte, uzaysal çözünürlüğünün yeterli (5-6 mm) olmaması nedeniyle aksiller tutulumda geniş serilerde yüksek duyarlılık oranları saptanmamıştır (% 61-80), ancak özgüllük genel olarak yüksektir (% 80-98). Düşük aksiler metastaz riski olan erken evre olgularda PET/CT duyarlılığının düşük olması nedeniyle güvenilir bir yöntem olmadığı belirtilmektedir. Ancak yüksek aksiller metastaz olasılığı olan olgularda PET/CT patolojik bulgular gösteriyorsa sentinel lenf biyopsisi olmadan aksiller disseksiyon yapılabileceği belirtilmektedir. İntratorasik lenf nodlarının değerlendirilmesinde PET/CT’in BT ile karşılaştırıldığında belirgin olarak üstün olduğu rapor edilmiştir (doğruluk oranları PET/CT: 88, BT: 73). İnternal mammarian ve supraaklavikular lenf nod metastazlarını saptamada da diğer yöntemlere göre daha yüksek doğruluk gösterdiği bildirilmektedir.

 

Nüks ve Yeniden Evreleme

 

PET/CT tedavi sonrası değişikliklerde özellikle geleneksel morfolojik yöntemler fibrozis ve nekroz nedeniyle yararlı olamadığı durumlarda canlı tümör dokusunu saptamada büyük katkı sağlamaktadır. Kanser nüksünün göstergesi olarak CA 15-3 veya CEA’nın yüksek değerlerinin açıklanmasında da önemli klinik yarar sağlamaktadır. Nüks ve metastaz için yapılan 16 çalışmanın dâhil edildiği meta-analiz duyarlılığın % 90 olduğunu ortaya koymuştur. 

 

Kemik Metastazları

 

Meme kanserinde hastalık süresince olguların % 30-85’inde kemik metastazı görülmektedir. PET/CT’in duyarlılığı % 85 özgüllüğü % 97 olarak bildirilmektedir. PET/CT’in rolü ile ilgili kesinleşmiş bilgi olmamakla birlikte kemik sintigrafisi ve BT’ye tamamlayıcı rol oynamaktadır. Litik ve intramedüller metastazlarda kemik sintigrafisine göre üstündür (meme kanser metastazlarının % 80’i), osteoblastik lezyonlarda kemik sintigrafisi daha üstün bulunmuştur. PET/CT kuşkulu olgularda endikedir. Tek bir evreleme yöntemi olarak PET/CT in rolü ile ilgili çalışmalar henüz yetersizdir. Fluorine-18 fluoride PET/CT en duyarlı yöntemdir ancak özgüllüğü PET/CT’e göre düşüktür.

 

Tedavi Yanıtı

 

Lokal ileri meme kanserli olgularda yaşam süresini uzattığı kanıtlanmamış olsa da cerrahi seçenekler ve prognostik değeri açısından neoadjuvan tedaviye sıklıkla başvurulmaktadır. Tedaviye yanıt değişkendir ve kemoterapötik rejimi değiştirmede, daha alternatif tedaviler uygulamada ve cerrahiyi planlamada yanıtı belirlemek önemlidir. Geniş serilerde tam patolojik yanıt oranı % 20 olarak bulunmuştur. Klinik muayene ve geleneksel görüntüleme yöntemleri yanıt belirlemede fibrozis ve canlı tümör dokusu ayrımını yeterli düzeyde sağlayamamaktadırlar. PET ve BT kombinasyonu morfolojik ve metabolik yanıtı belirleyebilmekte ayrıca SUV değerleri bu yanıtı belirlemede parametrik bilgi sağlayabilmektedir. Tedavi yanıtı verenlerle yanıtsız olguları ayırmada, tedavi öncesi FDG uptake değerleri ile tedavi ortası değerler karşılaştırılır. Yapılan çalışmalarda %50’nin üzerinde SUV değeri azalmasının yanıt verenlerle vermeyenleri yüksek doğrulukta ayırt edebildiği belirtilmektedir. Tedavi ortası FDG uptake değerleri ile hastalıksız yaşam süresinin de anlamlı korelasyon gösterdiğini bildiren çalışmalar vardır. İki kür sonrası yapılan erken PET/CT çalışmaları ile kemosensitivite erken değerlendirebilmekte ve prognostik bilgi sağlamaktadır. Tedavi sonu yanıt değerlendirmede, özellikle aksiller mikroskobik hastalık varlığında yeterli duyarlılıkta olmaması nedeniyle PET/CT’in negatif belirleyici değeri nispeten düşüktür. Ancak tedavi sonrası patolojik FDG tutulumu rezidüel lezyon varlığını yüksek doğrulukta göstermektedir. Tam yanıtı önceden belirlemede % 90 duyarlılık % 74 özgüllük saptanmıştır. Histopatolojik değerlendirmeye göre üstün olabileceğini bildiren çalışmalara vardır. Seri PET/CT ile yanıt değerlendirme, kriterlerin standardize edilmesi, geçerliliğinin prospektif çalışmalarla kanıtlanması ile klinik uygulamalarda daha etkin kullanım alanı bulacaktır. Özet olarak denilebilir ki; 1.Tümör SUV değerlerinde seri azalma yanıt göstergesidir. 2. Tedavi ortası yapılan PET/CT tam mikroskobik yanıtı önceden gösterebilir. 3. PET/CT metabolik değişiklikleri yansıtır, diğer yöntemlerden erken bilgi verir. 4.Tedaviye direnci en erken gösteren yöntemdir. 

 

Reseptör Görüntüleme

 

F 18 Floroestradiol (FES) ile östrojen reseptör durumunu görüntülemek ve tedavi ajanı seçimine karar vermek, tedavi yanıtını izlemek mümkün olabilmektedir. FES PET görüntüleme invitro östrojen reseptör konsantrasyonu ile yüksek korelasyon göstermektedir (r=0.96). Tamoxifen tedavisine yanıt oranları FES uptake’i yüksek olanlarda yanıtsız olgulara göre daha iyi olarak bulunmuştur. Östrojen reseptör pozitif olgularda tedavi yanıtını önceden belirleme ve yanıtı değerlendirmede FES PET, FDG PET’e göre daha etkin olabilmektedir. Kesin rolü için yeterli literatür verisi oluşmamıştır. Progesteron reseptörleri ile yapılan çalışmalar tedavi yanıtında daha umut verici görünmektedir.

 

Radyoterapi Planlama

 

 PET/BT ile anatomik ve metabolik bilginin aynı anda sağlanması tümör dokusunun lokalize edilmesi ve doğru doku karakterizasyonu açısından büyük yarar sağlamaktadır. Olguların % 56’sında PET/CT tedavi öncesi planlamada önemli katkı sağlamaktadır. Olguların yarısına yakınında planlanan hedef volüm % 20 değişmektedir.  PET/CT, mikrometastatik lenf nodlarında düşük duyarlılık göstermesi, nefes artefaktları nedeniyle hatalı lokalizasyon, inflamatuar patolojilerde hatalı pozitif olabilmesi gibi olumsuz bazı faktörlere rağmen henüz yeterli veri olmamakla birlikte radyoterapi planlamada umut vericidir.

 

Yeni Gelişmeler

 

Positron emisyon mamografi (PEM): Meme görüntülemeye özgü olarak tasarlanmış PET/CT cihazları ile primer lezyonların saptanmasında uzaysal çözünürlük artışı sağlanarak duyarlılığı artırmak amaçlanmıştır. Konvansiyonel mamografiye benzer şekilde memeye kompresyon uygulanarak saçılma azaltılmakta, yüksek çözünürlük sağlanmaktadır. Henüz sınırlı sayıda çalışma yapılmış olan bu yöntemle özellikle multifokal, multisentrik lezyonlarda, duktal karsinoma in-situ (DCIS) tanısında mamografiye üstünlük sağlayabildiği, duyarlılığının % 90, özgüllüğünün % 80 kadar olduğu bildirilmektedir.

FDG dışında onkolojik amaçlı olarak geliştirilmekte olan çok sayıda radyofarmasötik vardır. F18-Florotimidin ile DNA sentezi, F18-Florokolin ile hücre membran sentezi, östrojen ve progesteron reseptör görüntüleme ajanları, F18-Annexin V ile apoptosis, 18F Floropaclitaxel (FPAC) ile çoklu ilaç direnci (MDR) değerlendirilmesi, F18-fluoroazomycin arabinoside (FAZA) ile hipoksi görüntüleme olanağı sağlayan umut verici çalışmalar yapılmaktadır. 

 

Önerilen Uygulama Alanları ve Sonuç  

 

PET/CT’nin erken evre yeni tanı olgularda rutin önerilmemekle birlikte yeni teknoloji cihazlarla henüz yeterli çalışma bulunmamaktadır. Mevcut bilgiler teknolojik ilerleme ile sürekli değişime uğramaktadır. Geleneksel yöntemlere ek olarak kullanıldığında özellikle agreziv hücre biyolojine sahip tümörlerde, multifokal leyonların saptanması, aksiller değerlendirmeye ek olarak internal mammarian, mediastinal alanların değerlendirilmesi daha doğru değerlendirilmesiyle önemli katkılar sağlayabilmektedir. Kemik metastazlarının araştırılmasında kemik sintigrafisinden üstündür, ancak PET endikasyonu olmayan olgularda kemik sintigrafisi uygulanabilir. Nüks ve uzak metastaz kuşkusunda özellikle nodal veya lokal hastalığı saptayarak evrelemeyi, tedavi seçeneklerini değiştirir. Diğer tanısal yaklaşımlar kuşkulu ise evreleme ve yeniden evrelemede ek bilgi sağlayabilir, diğer yöntemlerin yetersiz olduğu tedavi yanıtında en doğru bilgiyi sağlar.